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医疗纠纷调解服务合同（市场监管总局版）

医疗纠纷调解服务合同

本合同由以下各方于______年______月______日在______签订：

甲方（医方）：__________（医疗机构全称）

法定代表人/主要负责人：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方（患方）：__________（患者姓名）

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

丙方（调解方）：__________（调解委员会名称/调解员姓名）

地址/执业机构：_________