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电子护理文书书写规范

护理文书书写基本要求

重点评估书写规范

目录

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护理文书书写基本要求

书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，完毕后签全名，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动(如特殊治疗——有创的护理操作)应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。

书写时每项记录字、行之间不得留有空格，应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。护理病历书写：无错别字、表述准确、语句通顺、标点正确。

护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造，

(手工)书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔(体温单绘制除外)

书写护理病历遵循的原则和管理原则

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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

书写护理病历遵循的原则和管理原则

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，眉栏填