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2025年医疗行业治疗科治疗师临床治疗操作手册

第1章

患者评估与诊断

1.1病史采集与主诉分析

主诉的构建遵循“症状+持续时间”的格式，必须精确记录患者最初就诊时的核心问题，例如“患者主诉：反复出现左上腹钝痛伴恶心呕吐3个月，加重至2天前，伴发热2天”。采集病史时需采用开放式提问法，如“您目前的疼痛性质是锐痛、钝痛还是刺痛？疼痛在夜间是否加重？”，以获取患者第一手的症状描述。

必须详细询问疼痛的诱发因素，例如询问“疼痛是否在进食油腻食物后加剧？”，并记录具体的饮食情况。需重点询问疼痛的缓解因素，例如询问“疼痛是否在服用非甾体抗炎药后有所减轻？”，以评估用药反应。必须详细询问伴随症状，包括全身症状如“是否出现寒战、高热、盗汗？”，以及局部症状如“是否有皮疹、淋巴结肿大？”。

需询问既往史中的相关疾病史，例如“既往是否患有胃溃疡、胆囊炎或阑尾炎？”，并记录发作时的具体用药史。

1.2体格检查与体征记录

体格检查前需进行标准化准备，包括核对患者身份、解释检查过程并签署知情同意书，确保检查过程安全合规。测量生命体征是基础，需精确记录体温、脉搏、呼吸频率和血压，例如“测得体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

视诊需观察患者的全身状态，如“皮肤有无苍白、潮红或发绀？”，并观察腹部的膨隆程度及有无压痛。