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开颅手术术后患者的护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg），否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院时意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT提示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向右偏移约0.5cm。急诊行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后患者麻醉未醒，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。

生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统功能：右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液；头部引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml/h。

其他：留置导尿管通畅，尿液清亮，量约100ml/h；胃肠减压管通畅，引出少量咖啡色胃液。

（二）心理社会评估

患者家属对病情担忧，情绪紧张，对术后护理知识缺乏了解。患者因意识