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儿童心理行为评估表.docx

儿童心理行为评估表.docx

    儿童心理行为评估表

    一、评估基本信息

    项目

    内容填写要求

    儿童基本信息

    姓名：性别：□男□女出生日期：年月日实足年龄：岁月

    家庭背景信息

    居住地址：主要照料人：□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属□托管机构人员

    家庭结构：□核心家庭□单亲家庭□重组家庭□隔代抚养家庭□其他

    父母文化程度：父：□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□研究生及以上；母同上

    家庭月收入：□5k以下□5k-1w□1w-2w□2w以上

    评估相关信息

    评估原因：□常规健康体检□家长/老师反映行为异常□学业适应困难□人际互动冲突□疑似心理发育问题□其他

    评估实

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