原创力文档儿童心理行为评估表
一、评估基本信息
项目
内容填写要求
儿童基本信息
姓名：性别：□男□女出生日期：年月日实足年龄：岁月
家庭背景信息
居住地址：主要照料人：□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属□托管机构人员
家庭结构：□核心家庭□单亲家庭□重组家庭□隔代抚养家庭□其他
父母文化程度：父：□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□研究生及以上；母同上
家庭月收入：□5k以下□5k-1w□1w-2w□2w以上
评估相关信息
评估原因：□常规健康体检□家长/老师反映行为异常□学业适应困难□人际互动冲突□疑似心理发育问题□其他
评估实
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