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《住院病历质量监控管理制度》(二)

一、病历书写实时监控机制

（一）科室层级动态监控

各临床科室需成立由科主任任组长、医疗副主任任副组长、高年资主治医师及护士长为成员的病历质量监控小组，明确监控职责与分工，确保监控覆盖科室所有住院患者病历。监控小组需建立“日巡查、周汇总、月分析”的工作机制：

每日上午，监控小组成员需对本科室前一日新入院患者病历、当日拟出院患者病历、危重患者病历进行重点巡查。新入院患者病历需重点核查入院记录完成时限（急诊患者≤6小时，平诊患者≤24小时）、主诉与现病史的关联性、既往史过敏史记录完整性、体格检查的全面性及专科体征描述准确性；拟出院患者病历需核查出院记录中出院诊断与