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医疗卫生行业护理部护理主管护理质量管理工作手册（执行版）

第1章护理质量管理制度与职责

1.1护理质量管理组织架构与职责分工

医院成立由院长任组长的质量管理委员会，下设护理部为执行机构，护理部下设质控科、临床质量科、护理教育科及科室质控小组，形成“院-科两级”垂直管理与横向联动相结合的立体化组织架构。质控科负责制定全院护理质量指标体系，发布年度质量目标，并对全院护理质量进行数据监测、分析与督导，确保数据真实准确。

临床科室质控小组由护士长任组长，负责本科室护理质量的日常自查、缺陷整改跟踪及质控小组内部监督，实行“日清日结”制度。护理部护理主管作为科室护理质量第一责任人，对本科室护理质量负总责，定期主持科室护理质量分析会，协调解决疑难问题，落实整改措施。各临床科室设立专职质控员，负责收集本科室护理文书、操作规范执行情况，对质控小组提出的问题进行核查，确保整改闭环。

护理部护理主管定期组织全科人员学习质量管理制度，解读考核指标，提升全员质量意识，确保制度在临床一线落地生根。

1.2护理质量管理制度体系概述

本体系依据国家《医院管理办法》及国际护理标准，涵盖护理文件管理、护理操作规范、护理安全、护理不良事件管理、护理教育科研及护理技术操作七大核心模块。制度体系采用“总-分-总”结构，以《护理部护理质量管理制度手册》为总纲，各章节制度互为支撑，形成逻辑严密、执行有力的