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住院病人自行离院责任书(2篇)

住院病人自行离院责任书一

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[手机号码]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家属住址]

联系电话：[手机号码]

鉴于乙方目前正在甲方住院治疗，在住院期间乙方或其法定代理人、授权委托人（以下统称“乙方及丙方”）要求自行离院，经甲方医护人员反复劝阻无效且乙方及丙方坚持要求离院。为明确各方责任，保障乙方的健康与安