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医院感染管理自查报告及整改措施

近期，为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和医院感染管理规范，对医院感染管理工作进行了全面自查。现将自查情况及整改措施汇报如下：

自查情况

组织管理与制度建设

医院感染管理组织体系基本健全，有医院感染管理委员会、科室感染监控小组。但存在部分制度更新不及时的问题，如多重耐药菌管理制度未根据最新指南进行修订；部分工作人员对医院感染管理相关制度的知晓率有待提高，在抽查考核中，约20%的医护人员对个别核心制度掌握不熟练。

手卫生

多数医护人员对手卫生的重要性有一定认识，但执行情况仍不理想。部分科室洗手液补充不及时，干手纸配备不足；在日常诊疗活动中，医护人员洗手依从性约为70%，尤其在接触患者前后、进行无菌操作前等关键节点，手卫生执行不到位的情况较为突出。

消毒隔离

部分科室消毒隔离措施落实不到位。治疗室、换药室等重点区域的物品摆放杂乱，未严格按照无菌物品与非无菌物品分开存放的原则执行；一些科室的医疗器械清洁、消毒不规范，如个别口腔科手机消毒环节存在漏洞，未达到一人一用一消毒的要求；无菌物品过期现象偶有发生，个别科室未定期检查无菌物品的有效期。

医疗废物管理

医疗废物分类收集基本规范，但存在个别科室医疗废物包装袋破损、未密封的情况；医疗废物暂存处的管理有待加强，存在垃圾堆放杂乱、未及时清理的问题；部分工作