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2026年医疗授权委托合同合同三篇

篇一

甲方（授权方）：________________________

乙方（受托方）：________________________

签订日期：____年____月____日

一、委托事项

1.甲方授权乙方代表甲方处理以下医疗事项：

（1）就医预约：乙方可根据甲方需求，协助预约医院、科室、专家等。

（2）医疗费用支付：乙方在甲方授权范围内，代为支付甲方产生的医疗费用。

（3）医疗资料收集：乙方协助甲方收集医疗诊断、治疗、康复等相关资料。

（4）其他与医疗相关的协助事项。

二、授权范围

1.乙方在甲方授权范围内，可代表甲方与医疗机构、药品供应商等签订相关协议。

2.乙方在受托期间，应充分了解甲方的医疗需求，积极协调各方资源，确保甲方获得优质医疗服务。

三、费用及支付方式

1.乙方在受托期间发生的合理费用，甲方应予以支付。

2.费用支付方式如下：

（1）现金支付：乙方在发生费用后，向甲方提交费用清单，甲方在收到费用清单后，应及时支付相应费用。

（2）转账支付：甲方可根据实际情况，与乙方协商确定转账支付方式。

四、保密条款

1.乙方在受托期间，应严格保守甲方的医疗信息，不得泄露给任何第三方。

2.乙方对甲方提供的医疗资料负有保密义务，未经甲方同意，不得以任何形式泄露。

五、违约责任

1.若乙方未按约定履行义务，甲方有权要求乙方承担违