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线上医疗咨询服务合同正式范本

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称或医生姓名/执业机构名称]

法定代表人/负责人：[法定代表人姓名]

统一社会信用代码/执业医师资格证号：[相关证件号码]

地址：[医疗机构或个人执业地址]

联系电话：[服务提供方联系电话]

电子邮箱：[服务提供方电子邮箱]

乙方（咨询请求方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者居住地址]

联系电话：[患者联系电话]

电子邮箱：[患者电子邮箱]

鉴于甲方具备合法的医疗机构执业许可或医师执业资格，并拥有开展线上医疗咨询服务的能力与资质；乙方有需求通过线上方式获取医疗健康咨询服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《互联网诊疗管理办法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意向乙方提供线上医疗咨询服务，包括但不限于健康咨询、疾病预防指导、用药咨询、康复指导、健康管理等。

1.2服务方式主要包括[视频咨询、电话咨询、图文咨询]等方式，通过甲方指定的线上平台或双方约定的其他线上通讯途径进行。

1.3服务范围限于乙方提出的具体健康咨询问题，甲方根据乙方提供的健康信息，结合专业医学知识，提供相应的健康指导和建议。

第二条服务时间与地点