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康复训练档案

一、患者基本信息与诊断概要

1.1基本信息

*姓名：（此处填写患者姓名）

*性别：（男/女）

*年龄：（填写年龄）

*联系方式：（填写可联系的电话，注意保护隐私）

*入住/首次评估日期：（年/月/日）

*主要诊断：（填写临床确诊的主要疾病名称）

*次要诊断/合并症：（填写其他相关疾病或健康问题）

*病史摘要：（简要记录与康复相关的发病过程、治疗经过、既往重要病史、手术史、过敏史等）

1.2功能障碍主要表现

*（详细描述患者当前存在的主要功能障碍，如运动功能障碍——肢体无力、关节活动受限、平衡障碍、步行困难；感觉功能障碍——麻木、疼痛、感觉减退；言语吞咽功能障碍；认知功能障碍；日常生活活动能力受限等。）

二、康复评估记录

康复评估是制定康复计划的基石，应贯穿于康复全过程。

2.1首次康复评估

*评估日期：（年/月/日）

*评估者：（填写评估康复师姓名）

*功能评估：

*关节活动度（ROM）：（注明受影响关节，主动/被动活动范围，与健侧对比）

*肌力（MMT）：（注明受影响肌群，肌力等级）

*肌张力：（Ashworth分级或改良Ashworth分级，注明部位）

*平衡功能：（如Berg平衡量表、Romberg征等评估结果）

*步行能力：（如Holden