病案书写规范消化内科病历.pdfVIP

第七节消化内科病历

一、消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须留意以下点：

（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必需包括疾病

的全过程。不应只写急性状况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹痛苦反

复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、暧气、腹胀、食欲减退、

消瘦等，在描述这些症状时必需将其发生、进展的经过，诱发因素及伴随症状具体纪录，以供应诊断、鉴

别诊断的线索。对引起疾病的缘由，纪录应尽可能具体，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，

那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢

及遗传疾病等病因因素.此外，对经过X线、超声、CT,内镜、ERCP（逆行肤胆管造影）.PTC（经皮肝

穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（-）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必需先确定有无特别发觉。不要将正常乙状结

肠或腰舐部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的

检查及纪录不行遗漏，而