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线上医疗咨询合同模板

合同编号：[例如：YLZX-YYYYMMDD-XXX]

甲方（医疗机构/医生）：

名称：[医疗机构全称或医生姓名+执业机构]

地址：[医疗机构注册地址或医生执业地址]

法定代表人/负责人：[若为医疗机构]/[若为医生，可填“个人”]

联系方式：[电话、邮箱]

执业许可证号/医师执业证书号：[相应编号]

乙方（患者/咨询者）：

姓名：[患者真实姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系方式：[电话、邮箱]

联系地址：[患者常住地址或有效通讯地址]

鉴于：

1.甲方是依法设立并取得相应执业许可的医疗机构/或持有有效《医师执业证书》的执业医师，具备提供线上医疗咨询服务的资质和能力。

2.乙方因健康需求，希望获得甲方的线上医疗咨询服务。

3.双方本着平等自愿、诚实信用、合法合规的原则，经友好协商，就乙方通过线上方式向甲方寻求医疗咨询服务事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条咨询事项与内容

1.1咨询主题：乙方本次线上咨询的具体健康问题或医学需求，例如：[具体疾病名称、症状描述、用药咨询、康复指导、体检报告解读等，请明确]。

1.2咨询形式：双方约定采用以下一种或多种线上方式进行：

（1）图文咨询：通过甲方指定的在线平台、APP、微信公众号或电子邮件等方式进行文字、图片（如皮损、检查报告等）交流。