发热的观察及护理个案.docVIP

一例社区获得性肺炎合并高热患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：发热伴咳嗽、咳痰3天，最高体温39.8℃

既往史：2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片控制血糖（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史；无药物过敏史。

入院诊断：社区获得性肺炎（细菌性）、2型糖尿病、高热状态

二、病情发展与诊疗经过

（一）入院时病情

患者于入院前3天受凉后出现发热，初始体温38.5℃，伴干咳、乏力，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温短暂下降至37.2℃，但4小时后复升，最高达39.8℃，并出现咳黄色黏痰、胸闷、食欲减退。入院时体格检查：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg；神志清楚，精神萎靡，咽部充血，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；血常规示白细胞计数12.8×10?/L（中性粒细胞百分比89%），C反应蛋白（CRP）112mg/L；胸部CT提示右下肺叶斑片状高密度影；随机血糖11.2mmol/L。

（二）诊疗方案

抗感染治疗：遵医嘱予注射用头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次（皮试阴性）；

退热治疗：体温≥38.5℃时予布洛芬混悬液15ml口服，必要时4-6小时重复1次，同时配合物理降温；

对症支持：氨溴索注射液30mg静脉滴注化痰，多索茶碱注射液0.2g静脉滴