子宫肌瘤介入栓塞术知情同意书.docx

子宫肌瘤介入栓塞术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[女]年龄：[XX岁]住院号：[XXXXXX]科室：[妇科/介入科]床号：[XX床]

一、术前诊断及病情评估

经完善相关检查（包括妇科超声、盆腔MRI、血常规、凝血功能等），结合您的病史及症状（如经量增多、经期延长[具体描述：如“近6个月月经周期缩短至22-24天，经期延长至8-10天，经量较前增多约2倍，伴血块及头晕乏力”]、盆腔压迫感[如“自觉下腹胀坠，尿频（每日排尿8-10次）”]等），目前诊断为：子宫肌瘤（具体类型：如肌壁间肌瘤/黏膜下肌瘤/浆膜下肌瘤；位置：如子宫前壁/后壁/宫底部；数量：单发/多发