医院病历封存委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（号码）

住址：（详细地址）

受托人：（姓名）

性别：（男/女）

年龄：（岁）

身份证号码：（号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因（具体原因，如：病情需要、法律诉讼、工作需要等）需要对其在医院就诊期间产生的病历资料进行封存，为确保病历资料的完整性和保密性，现委托受托人代为办理病历封存事宜。具体委托内容如下：

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往委托人就诊的医院，向医院相关部门提出病历封存申请。

2.受托人负责与医院相关部门沟通，了解病历封存的相关规定和流程。

3.受托人代表委托人领取病历封存证明，并妥善保管。

4.受托人负责将病历资料封存于指定的安全地点，确保病历资料的安全。

5.如有需要，受托人代表委托人向医院申请查阅、复制病历资料。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年、两年等）。委托期满后，受托人应将病历资料及相关证明材料退还给委托人。

三、委托人权利与义务

1.委托人有权要求受托人按照本委托书的规定，及时、妥善地办理病历封存事宜。

2.委托人应向受托人提供办理病历封存所需的全部资料，包括但不限于身份证、病历等。

3.委托人应确保提供的资料真实、准确、完整。

四、受托人权利与义务

1.受托人应严格按照本委托书的规定，认真履行委托事项。

2.受托人应保