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本合同由以下双方于______年____月____日在______签订：

特许人（以下简称“甲方”）：

公司名称：________________________

注册地址：________________________

法定代表人：_____________________

联系电话：________________________

统一社会信用代码：________________

受许人（以下简称“乙方”）：

名称/姓名：______________________

经营地址：________________________

法定代表人/负责人：________