财务科医保拒付款项申诉材料整理演练脚本.docxVIP

财务科医保拒付款项申诉材料整理演练脚本

一、总则

1.1编制目的

为切实提升财务科对医保拒付事项的响应能力与合规处置水平，规范拒付款项申诉材料的收集、审核、归档及报送全流程，强化医保基金监管政策执行刚性，防范基金支付风险，保障医疗机构合法权益，特制定本演练脚本。本脚本聚焦实操性、可复现性与制度衔接性，通过结构化模拟场景驱动全员熟练掌握申诉材料整理标准、时限要求、逻辑校验要点及跨部门协同机制。

1.2编制依据

本脚本严格依据以下法规政策及管理文件编制：

《中华人民共和国社会保险法》第三十一条、第八十七条；

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条、第十七条、第二十条；

国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）第三十二条、第三十四条；

《国家医保局办公室关于印发〈DRG/DIP付费病种（组）医保基金结算清单填写规范（试行）〉的通知》（医保办函〔2022〕18号）；

《XX省医疗保障基金监管工作规程（试行）》（X医保发〔2023〕XX号）第六章“异议申诉处理”；

《XX市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2024年版）》第五条“费用审核与申诉”、附件三《拒付申诉材料清单及格式要求》；

本院《医疗保障基金使用内部管理制度》《医保结算管理实施细则》《财务科工作职责与操作规范》。

1.3适用范围

本脚本适用于本院财务科全体在岗人员，包