医疗服务合同范本（版）.docx

医疗服务合同范本（版）

甲方（医疗服务提供方）：[医院全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医院地址]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

鉴于乙方因[简单说明就诊原因，如：身体不适、疾病诊治等]需要甲方提供医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下医疗服务合同：

第一条医疗服务项目

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

(1)就诊方式：[例如：门诊、住院]

(2)主要诊断：[根据初步诊断填写，如：XX疾病]

(3