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2026消毒供应中心不良事件管理制度

消毒供应中心（CSSD）所有工作人员均有责任报告发生或潜在的不良事件，包括器械清洗质量不达标、灭菌过程异常、包装破损、器械丢失错发、职业暴露、设备故障导致的物品处理中断、环境安全隐患等，无论事件是否造成实际后果，均需主动报告。发现不良事件后，相关人员应在30分钟内口头报告本组组长或护士长，严重不良事件如灭菌失败物品已发放至临床、导致患者感染风险、职业暴露可能引发传染病传播等，需立即上报护理部、感染管理科、设备管理科等相关职能部门。口头报告后，报告人需在24小时内通过医院不良事件上报系统或填写书面《消毒供应中心不良事件报告表》提交，报告内容应包括事件发生的精确时间、地点，涉及的工作人员姓名及岗位，事件详细经过（如器械清洗时发现残留血迹的具体情况：器械名称为骨科髓内钉，数量3枚，批次号01，清洗机编号QX-03，操作人为张某某，清洗流程为预洗+主洗+漂洗+终末漂洗，预洗时间未达到规定的5分钟），涉及物品的批次信息、灭菌器编号、监测结果（如生物监测为阳性），已采取的紧急措施（如立即隔离该批次器械、通知清洗岗重新培训），以及初步评估的后果（如未发放至临床，无患者影响）。

对于发生的不良事件，首先应采取紧急控制措施以防止事态扩大。如发现灭菌器生物监测阳性，需立即停止该灭菌器的使用，召回所有同批次灭菌物品，在CSSD内设立专用隔离区域存