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文书模板-医疗调解申请书
申请人：
姓名：[申请人姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁
身份证号码：[申请人身份证号码]
联系电话：[申请人手机号码]
联系地址：[申请人详细通讯地址]
与患者关系：[如：患者本人/患者配偶/患者子女，需注明患者姓名（若申请人非患者本人）]
被申请人（医疗机构）：
单位名称：[医疗机构全称，如：XX市XX区人民医院]
法定代表人：[法人姓名]职务：[如：院长]
单位地址：[医疗机构详细地址]
联系电话：[医疗机构对外联系电话/医务科电话]
科室名称：[涉事科室，如：外科/妇产科
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