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医疗行业护理部护士医疗文书书写规范

第1章基础护理文书规范

1.1基本信息记录要求

文书书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的15字原则，入院记录需在24小时内完成，涵盖患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、政治面貌、文化程度、病史、过敏史、既往手术史、输血史、传染病史及家族史等核心要素，其中过敏史需详细记录具体药物名称、剂量及反应情况，既往手术史必须包含手术日期、术式名称及住院号。入院评估记录需由责任护士在患者入院后2小时内完成，内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、社会支持系统及心理状态评估，例如在心理状态评估中，应明确标注焦虑、抑