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脑梗死患者的个案护理

一、病例概述

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg），未规律服药；糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖波动较大。患者吸烟史40年，每日约20支，饮酒史30年，每日饮白酒约100ml。入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查提示左侧基底节区脑梗死。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体偏瘫、言语障碍，吞咽功能评估为洼田饮水试验Ⅲ级（饮水时呛咳，分两次以上喝完，有呛咳），提示吞咽功能受损。

循环系统功能：血压偏高，需密切监测血压变化，防止血压过高导致梗死面积扩大或过低影响脑灌注。

呼吸系统功能：呼吸平稳，但由于患者长期吸烟，需警惕肺部感染的发生。

消化系统功能：患者糖尿病病史，需关注血糖控制情况，防止高血糖加重脑损伤。同时，患者卧床，胃肠蠕动减慢，易发生便秘。

泌尿系统功能：患者目前无尿潴留或尿失禁，但长期卧床需预防泌尿系统感染。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语障碍，生活自理能力下降，易产生焦虑、抑郁等负面情绪。家属对疾病的认知不足，担心患者预后，也存在一定的心