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医疗行业门诊部门诊医师门诊诊疗规范手册

第1章总则与职业道德

1.1诊疗规范总则

本章节依据《医疗机构病历书写基本规范》及《医疗质量管理办法》，确立了门诊医师在接诊流程中的核心原则，即“首诊负责制”与“以患者为中心”的诊疗理念，要求医师在门诊首诊时必须建立完整的病历记录，确保诊疗行为可追溯、可评价。对于非急诊情况下的门诊患者，医师需严格遵循“五步问诊法”（主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查），确保问诊时间不少于10分钟，并运用国际通用的“SOAP记录法”（Subjective主观资料、Objective客观资料、Assessment评估诊断、Plan诊疗计划）规范书写病