医疗服务合同（住院）.docx

医疗服务合同（住院）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/授权代表：____________________

地址：____________________________________

统一社会信用代码：_________________________

乙方（患者或其授权代理人）：_______________（姓名）

性别：____性别

年龄：__岁

身份证号码：______________________________

住址：__________________________________

联系电话：____