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慢性病随访管理工作制度及考核细则

辖区内常住居民中诊断明确、常年服药的高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、严重精神障碍等慢性病患者，全部纳入规范化随访管理范畴。基层医疗卫生机构公卫科负责统筹辖区慢性病患者台账更新、随访任务分配、数据质控上报，全科医师团队按网格包片承担对应片区慢性病患者的随访服务，村医、社区卫生服务站医务人员承担属地散居、行动不便患者的上门随访及信息初报，药剂科负责随访中患者用药指导、不良反应收集，检验科配合做好随访时的血糖、血压、血脂等指标免费检测工作。

随访频次严格按病种执行，高血压、2型糖尿病患者每季度至少随访1次，年度内完成4次面对面随访，血压、血糖连续2次控制不满意的调整用药后2周内追加随访，严重精神障碍患者每季度至少随访1次，病情不稳定的每月随访1次，恶性肿瘤、慢阻肺、冠心病、脑卒中后遗症患者每半年至少随访1次，年度内完成2次面对面随访，行动不便、长期卧床的患者每2个月上门巡诊1次，纳入特殊慢性病医保报销的患者每2个月至少随访1次，核对用药及病情变化情况。

每次随访必须完成规定服务内容，包括测量血压、空腹血糖（糖尿病患者）、心率、体重指数，询问近期饮食、运动、吸烟饮酒等生活方式，核对当前用药种类、剂量、服药依从性，了解有无药物不良反应、新发并发症或原有并发症加重情况，对患者进行针对性健康指导，包括饮食调