口腔干燥症的护理个案.docVIP

口腔干燥症患者的个案护理报告

一、病例基本信息

患者张女士，65岁，退休教师，因“口干、吞咽困难伴口腔黏膜疼痛1个月”于2025年10月12日就诊于我院口腔科。

主诉：近1个月来口腔持续干燥，饮水后缓解不明显，进食干性食物（如饼干、馒头）需伴水送服，晨起时口腔黏膜有烧灼感，偶有舌面裂纹出血。

既往史：确诊2型糖尿病5年，规律服用二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹6.5-7.2mmol/L；无高血压、自身免疫病史，无长期服药史（除降糖药外）。

生活习惯：喜食辛辣食物，每日饮水量约1000ml，吸烟史20年（已戒烟5年），睡眠质量一般（每晚6小时，易醒）。

专科检查：口腔黏膜干燥、充血，舌体肿大，舌面可见3条纵行裂纹（深度约2mm），唾液黏稠呈泡沫状，腮腺导管口分泌量少（挤压后仅见少量清亮液体溢出）。

辅助检查：唾液流率测定（静息唾液流率）：0.1ml/min（正常参考值0.3ml/min）；空腹血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）均为阴性。

诊断：糖尿病相关性口腔干燥症（排除干燥综合征等自身免疫性疾病）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

口腔功能受损：

唾液分泌不足导致咀嚼、吞咽困难：进食干性食物需依赖汤水，偶发呛咳；

口腔黏膜屏障破坏：黏膜充血、舌裂易引发细菌感染，存在口腔溃疡风险；

味觉减退：患者自述对酸甜味敏感度