精神科临床路径及病历书写.ppt

精神科临床路径及病历书写;（优选）精神科临床路径及病历书写;基本规则;基本规则;病案首页;;;;;;;新的检查标准和以前不一样，特别在扣分上，不像以前每项扣完为止，现在按每项里面每点扣分，扣完为止，而且存在重复扣分的地方，也就是说出现丙级病历的可能性大大增加，这要求每位医生做每项工作要认真负责，并且做了就要有记录

来促进治疗组织和疾病管理的方法

医患沟通、特殊检查、治疗、手术、耗材以及相应更改治疗等

示例：双相情感障碍电子医嘱细则

3、定期门诊随诊，定期做血常规、心电图、肝功能等检查；

临床路径方案和电子医嘱系统的整合

第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）

能反映主要疾病的发展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程及效果；

NaSSAs类：米氮平（30-45mg/日）

为了记好病程记录，应在记录前做到“三看，一查，一沟通”，一看医嘱和治疗单、二看检查报告单、三看护理记录（因为护理记录是24小时观察病人的记录），一查是查病人，包括精神检查和躯体检查，这样就可以全面的了解病人的情况，如实可靠做好病程记录，对检查、治疗等要有记录，对异常的检查结果要有分析，对每项治疗的结果要有分析和确定疗效，一沟通是与家属的沟通，并且要及时记录

实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。

最初公布的22个专业的临床路径方案并未包含精神科。

及时发现可能