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妇科诊疗常规

一、接诊与病史采集

接诊是建立医患信任的第一步。医师应着装整洁，态度和蔼，耐心倾听患者诉求，给予充分的尊重与理解。

（一）病史采集

病史采集务求详尽、准确，是疾病诊断的重要依据。

1.一般项目：包括患者姓名、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式等。

2.主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

3.现病史：详细询问疾病的发生、发展、演变过程，包括症状出现的时间、性质、程度、诱因、缓解或加重因素，以及伴随症状。如为疼痛，需描述疼痛的部位、性质、程度、放射痛、与月经或其他生理周期的关系等；如为异常出血，需记录出血的量、颜色、性状、持续时间、与月经的关系等。同时，应询问发病以来的诊治经过、用药情况及疗效反应。

4.月经史：需详细记录初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少（可询问每日更换卫生巾次数及有无血块）、经期有无伴随症状（如痛经、腰酸、乳房胀痛等）。末次月经日期（LMP）必须准确记录，对于绝经患者，需记录绝经年龄及绝经后有无异常出血或分泌物。

5.婚育史：婚姻状况（未婚、已婚、离异、丧偶），结婚年龄，配偶健康状况。生育史包括足月产、早产、流产（人工流产、自然流产）次数及现存子女数，记录方式为：孕次-产次（例如：孕3产1，即G3P1）。末次分娩或流产时间，分娩方式，有无难产史，产后恢复情况。避孕方式及效果，有无节