2025年医疗行业护理部护理员医疗文书书写规范手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护理员医疗文书书写规范手册

第1章基础文书规范与通用模板

第一节入院记录书写标准与要素

入院记录是患者入院后医生与护士共同完成的综合性医疗文书，必须记录患者入院时的主要临床表现、既往史、诊断依据及初步处理措施，是后续诊疗决策的核心依据。书写时需采用阿拉伯数字，时间精确到小时，体温单位统一为摄氏度。入院记录的“现病史”必须详细记录患者主诉症状的起病时间、诱因、性质、持续时间、加重或缓解因素，以及伴随出现的症状和体征，需涵盖发热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、头痛、眩晕等常见症状的具体描述。

既往史部分应系统梳理患者既往的全身性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、手术外伤史、传染病史及过敏史，特别注意药物过敏反应的潜伏期及具体表现，这对后续用药安全至关重要。个人史需详细询问婚育史、月经史（女性）、职业特点、生活习惯（如吸烟饮酒史）、饮食嗜好及既往疫苗接种情况，特别是针对传染病接触史和职业暴露史要如实记录。家族史应涵盖直系亲属的遗传病史、恶性肿瘤史及传染病史，若患者有家族聚集性发病倾向，应注明发病年龄及主要疾病类型，为遗传病风险评估提供线索。

一般情况与体格检查需客观描述患者的神志、意识状态、瞳孔大小及反应、皮肤颜色与温度、心肺听诊结果、腹部触诊情况，以及必要的辅助检查结果如血常规、尿常规、肝肾功能等的具体数值范围。

第二节护理评估记录格式要