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诊所病历书写制度

第一章总则

第一条本制度依据《医疗管理条例》《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照行业标准化管理要求，结合本公司医疗业务发展实际，为规范诊所病历书写行为，提升医疗服务质量，防范医疗风险，保障患者权益，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司所有诊所及其下属医疗单元，涵盖全体医务人员、行政管理人员及参与病历管理的第三方服务人员。适用范围包括但不限于门诊病历、住院病历、急诊病历、手术记录、特殊检查报告等所有与医疗活动相关的记录文书，以及病历的保管、使用、传输等全流程管理。

第三条本制度下列术语含义：

（一）病历专项管理：指针对病历书写、保管、审核、使用等环节的系统性管控活动，旨在确保病历信息的真实性、完整性、规范性和安全性。

（二）病历书写风险：指因病历记录不规范、信息缺失、存在错漏或泄露等问题，可能导致的医疗纠纷、法律诉讼或患者权益受损的潜在风险。

（三）病历合规：指病历书写及管理行为严格遵守国家法律法规、行业标准和公司内部规定，不存在违规或违规嫌疑的状态。

第四条病历专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则：所有医疗活动产生的病历均须纳入管理范围，无遗漏、无空白。

（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的病历管理责任，实现责任闭环。