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双侧液气胸护理个案.doc

双侧液气胸患者的个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息：男性，45岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。既往健康状况良好，无慢性肺部疾病史，无吸烟史，否认药物过敏史。

主诉：患者于入院前2小时因搬重物后突发右侧胸部剧烈疼痛，呈针刺样，随后出现呼吸困难，伴胸闷、气促，休息后无缓解，遂急诊入院。

入院检查：

体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，急性病容，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音减弱。

影像学检查：胸部CT示双侧液气胸，右侧肺组织压缩约70%，左侧压缩约40%，双侧胸腔可见液性暗区，提示合并胸腔积液。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。血气分析示pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，提示轻度低氧血症。

诊断：双侧液气胸（右侧大量、左侧中量），双侧胸腔积液。

治疗方案：立即行右侧胸腔闭式引流术，左侧胸腔穿刺抽气抽液，同时给予吸氧、抗感染、止痛、营养支持等对症治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者呼吸困难明显，呼吸频率28次/分，SpO?90%（未吸氧时），吸氧后可维持在95%左右。右侧胸廓饱满，呼吸运动受限，提示肺组织受压严重。