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高血压个案护理(模)板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[住院编号]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

诊断：原发性高血压（[具体分级，如2级高危]）、[合并症，如高血压性心脏病、糖尿病等]

二、健康史评估

（一）现病史

患者因[具体诱因，如“头晕头痛3天加重1天”]入院。主诉[症状描述，如“持续性头部胀痛，伴视物模糊、乏力，无恶心呕吐”]。入院时血压[收缩压/舒张压，如180/110mmHg]，心率[具体数值]次/分。病程中患者未规律服药，日常饮食偏咸，每日食盐摄入量约[具体数值]g，近期体重增加[具体数值]kg。

（二）既往史

高血压病史[具体年限]年，最高血压达[具体数值]mmHg，曾服用[药物名称，如硝苯地平缓释片]，但未坚持。

合并疾病：[如糖尿病史5年，血糖控制不佳；冠心病史3年等]。

手术史/过敏史：[如“无手术史，青霉素过敏”]。

（三）个人史与家族史

生活习惯：吸烟[具体年限]年，每日[具体支数]支；饮酒[具体频率，如每日饮白酒2两]；缺乏运动，每日静坐时间超8小时。

家族史：[如“父亲患高血压，母亲患糖尿病”]。

三、身体评估

（一）一般状况

神志清楚，精神状态[如“萎靡”]，身高[具体数值]cm，体重[具体数值]kg，BMI[计算数值]kg/㎡（肥胖/超重）。

（二）生命体征

血压：[收缩压/舒张压]m