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互联网医疗健康服务合同协议

甲方（服务提供方）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

资质信息：《医疗机构执业许可证》编号________________________（若涉及诊疗服务）或《互联网诊疗备案凭证》编号________________________

乙方（用户/接受服务方）：

姓名：________________________

身份证号：________________________

联系方式：________________________

紧急联系人：________________________

关系：________________________

联系电话：________________________

为明确双方在互联网医疗健康服务中的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《互联网诊疗管理办法》《个人信息保护法》等法律法规，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：

###一、服务内容与范围

甲方提供的互联网医疗健康服务包括以下类型，具体以乙方在平台选择的服务为准