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医美自体脂肪移植协议2026模板合同二篇

篇一

甲方（患者）：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

乙方（医疗机构）：________________________

医疗机构执业许可证号：________________________

联系电话：________________________

鉴于甲方有意在乙方处接受自体脂肪移植手术，乙方愿意为甲方提供医疗美容服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将为甲方提供以下自体脂肪移植服务：

（1）术前咨询；

（2）脂肪提取；

（3）脂肪处理；

（4）脂肪注射；

（5）术后护理。

2.乙方承诺按照医疗美容行业规范和操作流程，为甲方提供安全、有效的医疗服务。

二、手术时间及地点

1.手术时间：____年____月____日，具体时间以乙方通知为准。

2.手术地点：____市____区____路____号，乙方指定的医疗美容机构。

三、费用及支付方式

1.自体脂肪移植手术费用为人民币____元（大写：____元整）。

2.甲方应在手术前一次性支付全部费用。

3.支付方式：现金、银行转账或乙方指定的其他支付方