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2026年医疗诊疗合同协议含隐私保护责任条款

甲方（医疗机构）名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者）姓名：________________________

身份证号码：________________________

住址：__________________________________

联系电话：________________________________

鉴于甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构，具备提供医疗诊疗服务的能力；乙方因健康需求需接受甲方的医疗诊疗服务。甲乙双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，依据相关法律法规，就乙方在甲方接受医疗诊疗服务事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗诊疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于[具体科室]的初步诊断、病情评估、开具处方等；

（2）乙方选择的特定检查服务，包括但不限于[具体检查项目，如X光、CT、MRI、血液检查等]；