临床鼻氧管压力性损伤不良事件分析.doc

临床鼻氧管压力性损伤不良事件分析

身为医务工作者的朋友们，相信大家大都经历过不良事件，随着不良事件级别的不同，对患者的影响或大或小，那么作为当事人又该如何做呢？

例如，小王在18：00接班时发现经鼻导管吸氧患儿鼻部皮肤有约0.5cm×0.5Cm的淡红色印记，并未在意，未拍照记录，也没有告知值班医生，于20：00给予患儿做基础护理时发现患儿鼻部皮肤颜色已由淡红色转为深红色，随即告知值班医生，拍照记录，上报护士长，同时联系皮肤科医生、伤口专科护士会诊，积极采取应对措施。3天后，患儿压伤较前明显好转，6天后患儿病情好转出院。

事件发生后，科室立即开展了不良事件报告分析会，经过认真讨论分析，绘制鱼骨图