2025年医疗卫生行业病案室档案管理员病历书写规范手册.docx

2025年医疗卫生行业病案室档案管理员病历书写规范手册

第1章病案室档案管理员病历书写规范手册

1.1病案室档案管理员职责与权限

档案管理员的核心职责是确保病历文书的完整性、真实性和法律效力，具体包括审核病案首页信息的准确性、核对诊断与手术记录的一致性、验证用药史记录的规范性以及监督病案归档的时效性。在权限范围内，档案管理员有权对电子病历系统进行数据备份与恢复操作，以保障在系统故障时数据不丢失；同时，有权拒绝接收不符合《病历书写基本规范》要求的原始病历资料，并有权向医务部门反馈病历书写中的违规问题。

档案管理员需严格履行“双人核对”制度，在每日下班前对当日归档病历进行二次复核，确