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2025年医疗健康行业护理部护士患者护理记录手册

第1章

1.1入院评估与主诉记录

护士在患者入院后的30分钟内需完成主诉记录，必须包含患者的姓名、年龄、性别、入院时间、主诉症状及持续时间。例如：“患者张某，男，65岁，于2025年10月27日08:30入院，主诉‘突发右侧肢体无力伴言语不清’，持续2小时。”记录中需明确区分现病史与既往史，现病史应涵盖起病诱因、主要症状性质（如疼痛、发热）、伴随症状及发病前的状态变化。例如：“患者入院前3日无明显诱因出现右侧下肢麻木，夜间加重，伴左上肢轻微疼痛，无外伤史。”

对于急危重症患者，主诉需体现紧急程度，如“突发剧烈胸痛、大汗淋漓、濒死感”，并立即启动绿色通道流程。例如：“患者李某，女，45岁，于2025年10月27日09:15急诊入院，主诉‘压榨性胸痛放射至左肩背，伴恶心呕吐，持续5分钟’，生命体征已呈不稳定状态。”评估需涵盖既往手术史、重大疾病史及过敏史，特别是药物过敏源，这是制定护理方案的前提。例如：“患者既往有高血压病史8年，曾行主动脉瓣置换术，对青霉素类抗生素及头孢菌素类药物严重过敏，曾发生过敏性休克。”入院评估还需包括社会支持系统、家庭情况及家庭护理能力，以判断患者出院后的照护需求。例如：“患者独居，无子女照料，无长期照护者，家庭护理能力为‘完全自理’，具备