医院退费代领委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于委托人因（具体原因，如：病情治疗、工作调动、居住地变更等）需要将（医院名称）为其开具的（医疗费用项目，如：住院费、药品费、检查费等）退费款项代为领取，现委托受托人代为办理相关退费手续，特此委托如下：

一、委托事项

1.受托人代表委托人向（医院名称）提交退费申请，并按照医院规定提供相关证明材料。

2.受托人负责与医院财务部门沟通，了解退费进度，并及时向委托人反馈。

3.受托人代为领取退费款项，并将款项存入委托人指定的银行账户。

4.受托人协助委托人办理退费相关的其他手续。

二、委托权限

1.受托人有权代表委托人签署与退费相关的所有文件。

2.受托人有权代表委托人接受医院发出的通知、函件等。

3.受托人有权代表委托人处理与退费相关的所有事宜。

三、委托期限

本委托书自签订之日起生效，至委托事项办理完毕或委托人书面通知终止委托之日止。

四、费用承担

1.受托人在履行委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。

2.受托人不得以任何形式向委托人收取额外费用。

五、保密条款

受托人承诺对委托人的个人信息、医疗费用信息等保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

六、违约责任

1.如受托人未