小儿多动症病历模版.docx

小儿多动症病历模版

一、一般项目

[患儿姓名]：性别：□男□女年龄：岁月民族：出生地：常住地址：联系电话：父亲姓名：职业：文化程度：联系电话：母亲姓名：职业：文化程度：联系电话：供史者：□父亲□母亲□其他与患儿关系：供史可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠就诊日期：年月日

二、主诉

注意力不集中伴多动冲动年，加重月，学习成绩下降月。

三、现病史

患儿缘于年（岁时）无明显诱因逐渐出现注意力不集中、活动增多症状，起病年龄12岁，符合ADHD起病时间要求。发病后症状持续存在，无明显缓解周期，近月来因（转学/家庭变故/升年级/更换照料人）症状明显加重，已影响正