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远程医疗合同

合同编号：[填写合同编号]

签订日期：______年______月______日

签订地点：______省______市

甲方（医疗机构/平台方）：

名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

医疗机构执业许可证编号（如适用）：________________________

乙方（患者/用户）：

姓名：________________________

性别：______

出生日期：______年______月______日

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系方式：________________________

紧急联系人及电话：________________________

鉴于：

1.甲方是依法设立并取得相应执业许可的医疗机构（或依法运营的远程医疗平台，具备提供远程医疗服务的资质和能力），拥有专业的医疗团队和远程医疗技术平台。

2.乙方因健康需求，希望获得甲方的远程医疗服务。

3.双方本着平等自愿、诚实信用、合法合规的原则，经友好协商，就乙方向甲方购买远程医疗服务