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脑梗患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：王建国

性别：男

年龄：68岁

诊断：急性缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）

入院时间：2025年5月10日

既往病史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，使用胰岛素治疗；无吸烟、饮酒史。

入院时主要症状：左侧肢体无力伴言语不清2小时，NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）12分，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分14分。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：意识清楚，左侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面，下肢仅能轻微活动），左侧巴氏征阳性，右侧肢体肌力5级。言语表达困难，存在运动性失语，能理解简单指令。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg（入院时）。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，易发生呛咳。

皮肤状况：全身皮肤完整，左侧肢体因活动障碍，存在压疮风险。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9，营养中等。

并发症风险：高血糖（入院时空腹血糖8.9mmol/L）、肺部感染（长期卧床、吞咽困难）、深静脉血栓（DVT）（肢体活动障碍）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语交流困难，出现明显焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。

家庭支持：配偶健在，子女均在外地工作，主要由配偶照顾。家庭经济状况良好，能承担医疗费用。