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中医康复护理病历书写规范

一、总则

中医康复护理病历是中医康复医疗工作的重要组成部分，是记录患者康复全过程、中医康复护理措施及其效果的原始医疗文件。规范书写中医康复护理病历，对于提高康复护理质量、保障医疗安全、总结临床经验、开展科研教学以及维护医患双方合法权益均具有重要意义。

本规范旨在统一中医康复护理病历的书写格式与要求，确保病历内容的客观、真实、准确、及时、完整、规范，并突出中医康复护理特色。凡从事中医康复护理工作的人员，均应遵照本规范执行。

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容应重点突出中医康复特色，体现辨证施护、因时因地因人制宜的理念，记录康复护理措施的实施过程与患者功能恢复的动态变化。

二、病历组成与书写要求

（一）入院护理评估单

入院护理评估是康复护理的起点，其质量直接影响后续护理方案的制定与实施。应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者应立即完成）。

1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期和时间、记录日期和时间、病史陈述者（可靠程度）、入院方式。

2.主诉与现病史：简要记录患者因何主症（包括功能障碍情况）、持续时间、加重或缓解因素而入院。现病史应围绕主诉，详细描述疾病的发生、发展、诊治经过及目前状况，尤其要记录与康复功能相关的症状、体征及对日常生活的影响。