2025年医院行业病案室病历员病历书写规范手册.docx

2025年医院行业病案室病历员病历书写规范手册

第1章总则与职责

1.1病历书写的基本原则

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁任何形式的伪造、篡改或事后补记行为。所有记录内容必须基于临床诊疗事实，不得虚构病情或夸大治疗效果，确保医疗行为可追溯。书写原则需严格区分病程记录、手术记录、护理记录及检验检查报告等不同文书类型，每一类文书的侧重点和记录要素必须与其对应的诊疗活动相匹配，例如手术记录必须包含麻醉实施、手术过程、术中情况及术后恢复的完整时间轴。

病历书写应体现连续性，要求医生在患者住院期间对病情变化、诊疗经过、护理措施及检查结果进行动态记录，形成