2025年医疗卫生行业护理部护理师护理文书书写手册.docx

2025年医疗卫生行业护理部护理师护理文书书写手册

第1章基础护理文书规范与要素管理

1.1病历书写基本规范与法律责任界定

根据《病历书写基本规范》及《医疗纠纷预防和处理条例》，护理文书是医疗法律链条中不可分割的“证据链”核心，任何缺失或错误均可能导致举证不能。护理人员在书写时，必须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的涂改、代签名或伪造记录，违者将面临严重的法律追责。护理病历的法律效力等同于医师病历，其核心在于“客观真实”。例如，在进行静脉输液时，若发现患者反应异常，必须在护理记录单上如实记录“患者出现皮肤潮红、呼吸急促，立即停止输液并通知医生”