小学生心理健康调查家长问卷(1).docxVIP

小学生心理健康调查家长问卷

第一部分：儿童基本背景信息

1.请填写您孩子的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

2.您孩子的性别：

A.男

B.女

3.孩子是否为独生子女：

A.是

B.否，有兄弟姐妹（请注明排行：老大/老二/老三）

4.孩子目前的居住情况：

A.与父母双方共同居住

B.仅与父亲共同居住

C.仅与母亲共同居住

D.与祖父母或外祖父母共同居住（父母不在身边）

E.寄宿在学校

F.其他情况

5.孩子的主要照顾者（平时负责孩子饮食起居、作业辅导最多的人）是：

A.父亲

B.母亲

C.祖父母/外祖父母

D.保姆/托管机构老师

E.其他亲属

6.家长受教育程度：

父亲：

A.初中及以下

B.高中或中专

C.大专

D.本科

E.硕士及以上

母亲：

A.初中及以下

B.高中或中专

C.大专

D.本科

E.硕士及以上

7.家庭大致月收入水平（用于评估家庭经济压力对孩子的影响）：

A.5000元以下

B.5000-10000元

C.10001-20000元

D.20001-50000元

E.50000元以上

第二部分：家庭生态环境与亲子互动模式

8.您认为目前家庭整体氛围最接近以下哪种描述：

A.民主和谐，家庭成员之间经常交流，互相尊重

B.严肃传统，家长有绝对权威，