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2025年医疗卫生护理部护士护理记录书写手册

第1章基础护理文书规范与书写要求

1.1文书书写的基本原则与核心规范

文书书写的首要原则是“客观、真实、准确、及时、完整”，要求护士在观察患者生命体征、实施护理操作或记录病情变化时，必须基于实际发生的医疗护理事实，杜绝主观臆断和虚构数据，确保每一份记录都是对患者真实状态的忠实反映。核心规范强调“无菌观念”与“时间观念”，记录内容必须包含患者姓名、床号、护理时间（精确到分钟）、操作者签名及医院/科室标识，严禁使用模糊时间词如“大约”、“当时”，所有日期、时间、床号、姓名等关键要素必须与病历首页及医嘱单严格一致，杜绝“笔误”现象。

在文书规范性方面，必须严格执行“三查七对”原则，记录中若涉及给药、输血或拔除导管等高风险操作，必须明确记录给药途径（静脉/皮下/肌内）、剂量、浓度及患者反应，确保医疗安全底线不被突破。书写格式需符合《病历书写基本规范》及本院护理文书标准模板，字体工整、行距适中，标点符号使用规范，避免涂改；若需修改，必须使用黑色水笔在修改处签名并注明修改时间，严禁使用修正液或涂改液，确保文书可追溯性。文书记录需体现护理过程的连续性，不仅记录“做了什么”，更要记录“为什么做”及“效果如何”，例如在记录静脉输液时，需详细记录滴速、滴数/分钟、药液颜色及有无渗漏，体现护理操作的精细化程度。

强调团队协作记录的重要性，