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学校学生视力监测量表.docx

学校学生视力监测量表.docx

    学校学生视力监测量表

    基础信息采集栏

    项目

    内容

    备注

    学生姓名

    性别

    □男□女

    所在学段

    □小学低年级（1-2年级）□小学中高年级（3-6年级）□初中□高中□中职

    所在班级

    年级班

    学籍号

    出生日期

    年月日

    精确到日，用于匹配年龄对应生理参考值

    身高

    cm

    同本次监测同步测量

    体重

    kg

    同本次监测同步测量

    民族

    既往眼病史

    □无□弱视□斜视□先天性白内障□青光眼□眼外伤□角膜病变□眼底病变□其他

    药物过敏史

    □无□散瞳药物过敏□其他

    家族视力遗传史

    □无□父亲高度近视（≥600度）□母亲高度近视（≥600度）□父母双方均高度近视□其他遗传性眼病

    建档日

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